Comment accueillir la parole des familles en psychiatrie ?, Laurent Cochonneau , 1/12/2015 Hébécrevon (50)

Intervention au congrès Croix Marine du 01 Décembre 2015 :

Laurent Cochonneau (psychologue du pôle de psychiatrie générale de Saint-Lô, formé à la thérapie familiale systémique) et Sophie Ryckeboer (excusée)

Il ne va pas de soi d’entretenir de bonnes relations entre familles de patients et soignants.

  Pour le comprendre, il faut revenir sur l’histoire de notre discipline.
Classiquement on situe la naissance de la psychiatrie au moment de la révolution française. A cette époque, le fou devient un citoyen au même titre que tout un chacun.
L’émergence de la psychiatrie s’appuie sur deux figures de proue: Philippe Pinel le bienfaiteur qui a libéré les aliénés de leurs chaînes, puis à sa suite son élève et successeur Jean-Etienne Esquirol.
Sous leur impulsion le «fou» devient un sujet détenant une part de raison. Philippe Pinel est indissociable de son fidèle surveillant Jean-Baptiste Pussin considéré comme le père spirituel de l’infirmier en psychiatrie. Pinel fait de la maladie psychique un problème d’entendement, Esquirol y ajoute les passions comme principaux symptômes de l’aliénation.
Ce dernier fait parti des inspirateurs de la Loi du 30 juin 1838, qui organise l’hospitalisation dans les établissements publics et privés ainsi que la protection des malades et de leurs biens. Elle induit de grands principes tels que :
– des conditions d’accueil décentes
– la mise en place de mesures de protections sociales
– la réglementation sur les circonstances de placements de patients en vue d’éviter les abus
– la fin des pratiques « barbares » réservées aux aliénés en vue de les soigner
Cette Loi ne sera remplacée que par celle du 27 juin 1990.
En 1902, Herr Kraepelin identifie deux importantes formes de troubles psychiatriques dont il estime qu’elles ont une origine génétique, alors même qu’il n’existe aucune théorie scientifique ou connaissance sérieuse sur l’hérédité.
A partir de 1937, le terme d’asile disparaît au profit de l’hôpital psychiatrique, mais le malade psychiatrique ne remplace l’aliéné qu’en 1958.
Ce n’est qu’à partir de la fin du XIXème siècle qu’apparaissent les psychothérapies.
Avant que les patients n’accèdent à un véritable statut de sujet et que l’idée de les soigner n’intervienne, la société est plutôt indifférente au sort des familles situées en arrière plan du malade.
L’opinion des premiers aliénistes n’est guère favorable aux familles. Pinel exprime une opinion assez partagée pour son époque, je le cite: «il est si doux en général pour un malade d’être au sein de sa famille et d’y recevoir les soins et la consolation d’une amitié tendre et compatissante, que j’énonce avec peine une vérité triste mais constatée par l’expérience la plus répétée, la nécessité absolue de confier les aliénés à des mains étrangères et de les isoler de leurs parents».

  Jean-Martin Charcot prend encore moins de gants en affirmant: «Il faut séparer les enfants des adultes, de leur père et mère, dont l’influence, l’expérience le démontre, est particulièrement pernicieuse».
A la suite, la plupart des théories énoncent que la famille du patient joue un rôle dans le maintien du symptôme.
Ainsi, dans l’introduction à la psychanalyse Sigmund Freud évoque les rapports avec l’entourage du patient dans ces termes: «En ce qui concerne la famille du patient, il est impossible de lui faire entendre raison et de la décider à se tenir à l’écart de toute l’affaire; d’autre part, on ne doit jamais pratiquer une entente avec elle, car on court alors le danger de perdre la confiance du malade qui exige, et avec raison d’ailleurs, que l’homme auquel il se confie prenne toujours et dans toutes les occasions son parti.»
Jacques Lacan développe l’idée d’une psychopathologie particulière à thème familial. Dans son texte sur les complexes familiaux dans la formation de l’individu, il écrit : « Les complexes familiaux remplissent dans les psychoses une fonction formelle : thèmes familiaux qui prévalent dans les délires pour leur conformité avec l’arrêt que les psychoses constituent dans le moi et dans la réalité ; dans les névroses, les complexes remplissent une fonction causale : incidences et constellations familiales qui déterminent les symptômes et les structures, selon lesquels les névroses divisent, introvertissent ou invertissent la personnalité. »
Les chercheurs en systémie eux vont reprendre l’idée de Freud selon laquelle les proches n’ont pas toujours intérêt à ce que le porteur du symptôme modifie sa façon d’être, à travers le concept d’homéostasie familiale, autrement dit de résistance au changement. Ils vont même pour certains définir une typologie des modèles familiaux qui prédisposent à l’apparition de symptômes, c’est le cas par exemple de Salvador Minuchin ou de Mara Selvini. En 1956, Gregory Bateson croit découvrir l’étiologie de la schizophrénie à travers le concept de double contrainte.
Les choses vont donc jusqu’à imputer une certaine responsabilité de la famille dans la maladie de leur proche. Difficile dans ces conditions d’espérer trouver un terrain d’entente avec elle.
Ce qu’il faut comprendre c’est que la résistance au changement n’est pas propre aux malades psychiques ou aux systèmes familiaux défaillants, elle existe chez tout le monde. Nous sommes tous attachés à notre névrose, et il n’existe pas de ligne de démarcation séparant les soignants des soignés sur ce plan.
Concernant la famille la chose est ambiguë, car elle souhaite être débarrassée d’un problème sans que son identité soit inquiétée. Autrement formulé, elle veut changer sans changer. C’est ce que Mony Elkaïm nomme une double contrainte réciproque.

Comme le dit Philippe Caillé, dans ce jeu complexe l’exercice consiste, pour le soignant, à définir la spécificité du système demandeur et les contenus de sa sur-logique d’appartenance pour pouvoir s’attaquer au problème posé. Il s’agit d’un processus de recherche interactive entre sytème traitant et système traité.
Mais, ce qui sans doute rend bien plus difficiles les relations soignant/famille, relève probablement plus de la façon dont nous aménageons nos rapports avec le fantasme de guérison. Là encore, il s’agit de quelque chose de très partagé.
Lorsque Jacques Lacan parle de «guérison qui intervient de surcroît», il faut y entendre que l’on diffère le moment de la guérison et non pas qu’on y renonce. La plupart des soignants se battent pour la guérison avant de se battre pour faire reconnaître et respecter le patient dans sa dimension psychique, c’est là une affaire de psychologue.
Pourquoi se considérer alors en chiens de faïence puisque nous partageons ce même fantasme de guérison du patient/parent?
Mais parce que nous échouons à le réaliser et qu’il faut bien un responsable à notre échec. Il n’est pas plus acceptable de se sentir de mauvais soignants que de se sentir de mauvais parents.
Nous souhaitons, de part et d’autre, offrir la meilleure vie qui soit. Mais souvent l’impuissance accable, la culpabilité ronge, lorsqu’il faut se résigner parfois à simplement prendre soin sans parvenir à guérir.
La logique voudrait que notre agressivité s’exerce sur le patient qui dans ce cas est l’agent de la frustration ressentie, mais alors quel parent ou quel soignant serions-nous pour lui?
Non, la plupart du temps, nous préférons entrer en alliance avec lui contre l’autre partie dont nous partageons pourtant les objectifs (la famille ou le soignant selon le côté où l’on se range).
Ce petit panel de relations entre familles et soignants peut paraître daté, mais si la société a bien changé depuis, et que la psychiatrie même, est bien différente de ce qu’elle était à son origine (découverte des neuroleptiques – Chlorpromazine par Pierre Deniker, en 1952 ; découverte des antidépresseurs – Imipramine par Roland Kuhn, en 1957 ; création de la politique de sectorisation en mars 1960), ces relations restent compliquées.

Quel problème se pose lorsque la famille et les soignants simplement s’ignorent?

Nos actions correctives peuvent s’annuler entre elles du fait du manque de concertation.
Notre crédibilité peut être émoussée par la mauvaise image renvoyée d’un côté ou de l’autre de la barrière.
Le patient peut se sentir écartelé par des enjeux de loyauté qui le lie à ceux qui prennent soin de lui.
Nous pouvons aussi passer à côté du problème.
Pendant des années, j’ai animé des groupes de paroles dans un service hospitalier accueillant des patients dits sub-aigus, fréquemment je faisais le même constat que des patients revenaient dans un contexte de crise familiale ne se réglant pas et ce en nous tenant les mêmes propos à chaque fois. Le plus souvent c’est parce qu’ils ne souhaitaient voir personne durant l’hospitalisation que la situation demeurait inchangée.
C’est là un point important, il faut bien comprendre que depuis longtemps les évolutions successives de notre système de santé ont portées sur le statut du patient. Hors, le patient est le seul élément de jonction entre le soignant et la famille. S’il s’oppose à un quelconque travail avec la famille, le soignant ne peut que tenter de le sensibiliser à l’importance de ce travail. Mais l’alliance nécessaire avec le patient rend