Denis MALO, Au sujet du Programme PROFAMILLE : des bénévoles UNAFAM témoignent…

Denis MALO
Au sujet du Programme PROFAMILLE : des bénévoles UNAFAM témoignent…

J’ai un fils de 46 ans malade depuis 1984.
J’ai suivi le stage Pro -Famille en 2009-2010 sur 14 semaines. Chaque séance durait 3 heures. Elles étaient animées par le Dr Simonet et des personnels soignants. Nous devions préparer les séances avec des devoirs.
Avant cette formation je me posais la question «Pourquoi ? pourquoi cette maladie, pourquoi lui?», et maintenant c’est fini.
Je ressens moins de culpabilité.
J’ai appris à le féliciter quand il montre de petits progrès et à ne plus employer «mais» dans mes phrases : par exemple : « tu as fais ta toilette aujourd’hui mais tu ne t’es pas rasé »
Depuis ce programme, j’ai de meilleures relations avec mon fils et je suis plus diplomate, plus à son écoute.
Cette formation devrait être proposée à toutes les personnes qui ont un proche en souffrance psychique!
Monique B.

Le programme PROFAMILLE vient à point pour que le parent « éducateur »soit à même de mieux s’adapter au ressenti de son proche : au lieu d’imposer, il apprendra à simplement donner quelques conseils suggérés…
Le programme se décline par étapes successives (3 trimestres de novembre à juin). Le participant assimile progressivement des habiletés de communication qui vont lui permettre d’aborder un dialogue adapté avec le proche : celui-ci est très conscient de ses difficultés relationnelles et acceptera plus facilement d’être conseillé pour certaines décisions.

L’équipe qui encadre les participants transmet ses compétences acquises au quotidien en toute simplicité. Elle est parfaitement compétente pour faire de l’écoute réflexive : faisant part de ses doutes, de ses insuffisances, elle améliore tous les ans les séances proposées.
Le bilan de ces 14 séances entre l’automne d’une année et la fin de printemps de l’année suivante sera fait en Juin, chacun pouvant évoquer ses acquisitions et proposer ses demandes afin d’améliorer le programme lui-même. Capable d’un meilleure écoute auprès de son proche, chaque parent stagiaire aura amélioré son regard vis à vis de son proche : Ce proche – mieux entendu – se sentira reconnu ; il gagnera en autonomie.
Jean B.

Mon fils Eric est hospitalisé au CHS de CAEN depuis l’année 2000, celle de ses vingt ans.
Mais les premiers symptômes de la maladie sont apparus bien avant. Nous pensions à une crise d’adolescence. Désemparée j’ai pu me confier à un psychiatre : celui-ci m’a conseillé de rejoindre l’UNAFAM.
Pendant deux ans, j’ai pu participer à un groupe de paroles, mais toujours dans le refus de la maladie d’Eric.
Le programme Pro famille m’a été proposé. Cela m’a aidée à entendre le mot «schizophrénie». J’ai pu avoir des réponses claires sur les différents traitements et leurs effets secondaires, sur le comportement dans les moments de crise, sur les structures existantes, les aides sociales ou médicales.
Partager ses souffrances c’est aussi partager ses espoirs.
C’est créer le lien indispensable entre patient, médecin et parents.
C’est harmoniser au mieux nos relations avec nos proches.
Aujourd’hui Eric est sur le point t’intégrer le foyer OXYGENE, à IFS.
Rien n’est gagné mais le cheminement continue.
Merci à tous les soignants du CHS qui nous ont été précieux.
Geneviève H.

Ce que m’a apporte la “formation pro famille”, c’est tout d’abord une information médicale sur la maladie, ses causes, ses manifestations et son pronostic. La séance suivante sur les différents médicaments m’a tout aussi intéressée car mon fils en a essayé plusieurs, avant de trouver le traitement efficace. Cette première partie scientifique permet de mieux comprendre la maladie. Lors des séances suivantes, nous avons fait un travail sur nous-mêmes, sur la notion de culpabilité, l’apprentissage de la gestion de notre anxiété et de nos émotions. Cela m’a permis d’accompagner mon fils Gautier pour lutter contre la maladie et apprendre à vivre avec, en ayant des attentes réalistes et en se réjouissant des petits progrès
Cela a été plus facile de l’encourager, de le rassurer dans les moments difficiles, (lors de la rechute par exemple) pour l’accompagner vers de nouveaux projets plus compatibles avec sa maladie et son traitement
Lorsque je suivais cette formation, mon fils suivait celle de “gestion des symptômes”. Nous échangions à ce propos et parlions de nos “devoirs”. Nous étions investis tous les deux pour faire en sorte qu’une vie soit possible malgré la maladie. La formation m’a permis de ne pas me focaliser sur ce fils, de ne pas trop me surinvestir trop auprès de lui. *
Pour surmonter cette épreuve et lutter contre l’épuisement, j’ai accepté le soutien de la famille et amis très proches. Je continuais à entretenir des relations sociales au travail et poursuivais les loisirs culturels et de randonnée : j’avais besoin de me ressourcer avec du “beau” et du “plein air” ; la formation m’a confortée dans ce choix.
“Pro famille”, c’est aussi un partage avec d’autres familles touchées par la maladie : “on se comprend” ; “on peut exprimer ce que l’on ressent”.Une entraide s’est faite entre nous qui se poursuit dans le temps.
Je me sens davantage rassurée car moins dans l’inconnu. Je fais confiance à Gautier et essaie de l’accompagner par mon affection, tout en lui laissant ses choix. Il est cependant difficile pour moi d’être à la bonne distance car Gautier est majeur et en même temps fragile d’où l’accompagnement familial qui reste à mon avis nécessaire. A quel moment conseiller cette formation? Pour ma part j’ai commencé la formation 7 ans après l’annonce du diagnostic (je pensais qu’elle était réservée aux familles des patients du Docteur Simonet). D’autres parents avaient 15 ans de recul; pour certains, la maladie démarrait et leurs enfants étaient hospitalisés au-dessus de notre salle de réunion. Je les trouvais courageux d’être là car il me semble qu’à ce stade ce peut être violent. En effet, on évoque, au cours de la formation, le mot “handicap”, “reconnaissance travailleur handicapé”, “allocation adulte handicapé” ESAT, etc.
Le deuil de son enfant ordinaire doit se faire progressivement. Dernier point : c’est à la suite de cette formation que j’ai adhéré à l’UNAFAM pour faire entendre la voix des handicapés psychiques et encourager la recherche dans le domaine de la santé mentale.
Brigitte R.

Denis MALO
UNAFAM CALVADOS

Laurent LECARDEUR, L’entretien motivationnel : Pourquoi, Comment ?

Laurent LECARDEUR
L’entretien motivationnel : Pourquoi, Comment ?

Laurent LECARDEUR
Psychologue
Centre Esquirol et UMR 6232 CNRS
Centre Hospitalier Universitaire de Caen
Avenue Côte de Nacre 14033 CAEN cedex
Tel : 02.31.06.44.31
lecardeur-l@chu-caen.fr

Introduction
L’Entretien Motivationnel (EM) est une approche thérapeutique initialement proposée par deux psychologues, William Miller et Steve Rollnick (Miller et Rollnick 1995), pour la prise en charge de personnes souffrant de dépendance à des substances psycho-actives.
Ils définissent l’EM comme une méthode de communication directive, centrée sur le patient, visant au changement de comportement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence. L’EM est utile dans les situations où les patients sont en difficulté pour reconnaître la gravité d’un problème, mais également dans les situations où le comportement d’un patient est un élément déterminant du pronostic, comme dans le traitement des maladies chroniques ou la gestion individuelle des facteurs de risque

Les 7 points clés de l’EM.
1- La motivation au changement est issue du patient et non imposée
2- C’est au patient de résoudre son ambivalence
3- La persuasion directe n’est pas une méthode efficace pour résoudre l’ambivalence
4- Le style est calme et suscitant
5- Le thérapeute est directif quand il doit aider le client à examiner et résoudre l’ambivalence
6- La préparation au changement n’est pas un trait du patient, mais un produit fluctuant de l’interaction interpersonnelle
7- La relation thérapeutique est plus un partenariat qu’un travail d’expert à novice

Les principes de l’EM
1- Exprimer de l’empathie : la compréhension précise de l’expérience du patient facilite le changement
2- Encourager l’auto-efficacité personnelle
3- Rouler avec la résistance : ne pas se battre contre elle
4- Développer la dissonance cognitive : la motivation au changement émerge quand l’individu perçoit une contradiction entre ce qu’il est et ce qu’il voudrait être.

A qui s’adresse l’EM ?
Ce type de prise en charge a été proposé pour les personnes présentant
 un abus de toxiques (Nyamathi et al. 2010; Lai et al. 2010; Martin et Copeland 2008),
 un diabète (Borus et al. 2010),
 de l’obésité et des troubles des conduites alimentaires (Martin et al. 2010),
 une pathologie cardiovasculaire (Folta et al. 2010),
 des conduites sexuelles à risque (Cosio et al. 2010),
 des idées suicidaires (Britton et al. 2008).

L’entretien motivationnel pour la prise en charge de patients souffrant de schizophrénie
Issue des travaux sur l’EM et sur son expérience de prise en charge des personnes souffrant de schizophrénie, le psychologue Xavier Amador a proposé une démarche thérapeutique à destination des personnes souffrant de schizophrénies et de troubles bipolaires. Elle se base sur la mise en pratique de 4 points principaux : l’écoute, l’empathie, l’accord et le partenariat. Le respect de ces 4 points doit permettre de créer avec le patient une alliance thérapeutique de bonne qualité (Amador 2007).

La méthode Écoute, Empathie, Accord, Partenariat (EEAP, Amador 2007)
L’Ecoute
Le premier travail pour le thérapeute est d’utiliser une écoute de nature réflexive. Celle-ci permet de créer une atmosphère pacifiée avec le patient, ceci en adoptant une position dans laquelle le thérapeute n’impose pas ses objectifs, il laisse dire le patient, il n’annule pas ce que le patient vient de dire, il lui montre du respect, il observe le non-verbal. Il doit également récapituler d’une séance sur l’autre ce qui a été dit afin de pallier les difficultés cognitives extrêmement fréquentes chez ces patients (attention, mémoire …).

Candide et l’éducation thérapeutique, Jean François GOLSE, PONTORSON : mars 2011

Jean François GOLSE

PONTORSON : mars 2011

Rencontre sur le thème : l

Candide et l’éducation thérapeutique

Dr Jean François GOLSE

Je dois à l’amicale insistance de mes collègues Pascal FAIVRE et Marc SIMONET d’intervenir lors de cette journée Croix Marine et même d’ouvrir les débats. Ce qui n’est pas facile et d’autant moins facile que je ne connais absolument rien à la question qu’il m’a été demandé de traiter.
Il est vrai qu’en première analyse, on peut s’étonner de voir l’association Croix Marine de Basse-Normandie s’attaquer à un sujet qui peut paraitre à première vue périphérique à ses préoccupations habituelles. Mais l’inscription de ce sujet dans les préoccupations prioritaires du SROSS vient modifier la donne. Croix Marine ne peut pas rester éloignée des sujets d’actualité et doit faire entendre sa voix, sa musique particulière, dirais-je, et cela d’autant plus qu’il s’agit d’un sujet qui, sur le fond, est fort intéressant. C’est peut être pour que cette voix soit entendue que je me retrouve ainsi placé en première ligne. Cela dit, je n’ai pas la prétention de représenter quiconque d’autre que moi-même dans cette affaire.

Mais que suis-je donc allé faire de cette galère, me répétais-je, en me promettant d’étudier la question de l’éducation thérapeutique dans une sorte de rechute, à mon âge, du syndrome du bon élève. Heureusement, avant de m’y mettre sérieusement, il m’est venu l’idée suivante : et si justement c’était parce que je n’y connaissais rien que l’on m’avait demandé d’intervenir. Il ne s’agissait plus alors que de me prévaloir de mon expérience d’un exercice de plus de trente ans de la psychiatrie. Sitôt pensé, sitôt adopté, d’où le titre de ce bref exposé : Candide et l’éducation thérapeutique.
Cet exposé fort simple se composera de trois parties : Ce que je fais, ce que j’espère, ce que je crains.

I- Ce que je fais

Je vais tout d’abord assumer un lieu commun : je fais de l’éducation thérapeutique comme monsieur JOURDAIN faisait de la prose sans le savoir, à la différence qu’avec les années je sais de mieux en mieux que je fais, malgré tout, de l’éducation thérapeutique et ma pratique a beaucoup évolué au fil du temps. Nous n’étions pas formés au temps de mes études, c’est bien loin tout ça comme disait le regretté Alphonse ALLAIS, à transmettre une partie de nos connaissances aux patients que nous devions soigner.

C’est peu à peu que j’ai pris conscience de l’utilité de former un patient à sa maladie. L’éducation thérapeutique, c’est pour moi une formation à la connaissance de la maladie, le médicament n’étant qu’un des aspects de cette connaissance ; le mot éducation à la maladie me semblerait d’ailleurs plus précis que celui d’éducation thérapeutique qui laisse planer une ambiguïté (une éducation peut-elle être « thérapeutique » ?). Mais il se peut que je fasse un contre-sens par rapport au sens où est employé le mot éducation ; je suis sûr d’avoir le français avec moi dans cette affaire mais pas forcément l’usage décalé du français technocratique moderne.

J’aime bien le mot connaissance qui renvoie à une véritable appropriation de ce qui est transmis. On sent bien que cela n’a rien à voir avec la simple information transmise de façon ponctuelle par exemple par un chirurgien avant une opération. Il s’agit là d’une information de surface dont la finalité majeure, somme toute, est de protéger le praticien du risque de poursuite judiciaire.

L’éducation thérapeutique, au contraire, a pour fonction d’amener un patient à bien connaitre sa maladie et ainsi mieux se soigner puisque, in fine, le soin vient de soi-même. Je rappelle la célèbre formule d’Ambroise PARE : je l’ai pansé, Dieu l’a guéri, que l’on pourrait moderniser de la façon suivante je l’ai soigné, (ou pensé pourrait-on même parfois écrire), il a guéri. La connaissance de la maladie, de son évolution, de ses aléas, de ses modalités de traitement par le malade permet au couple soignant-patient de gagner en efficacité et en humanité.

Au fil du temps, j’ai donc accordé une importance croissante à cette éducation thérapeutique au sens ou je l’entends. Une des difficultés majeure étant de transmettre des notions assimilables par le patient et à ce point de vue, j’ai toujours considéré qu’une bonne métaphore valait mieux qu’un long discours. C’est ainsi que je me suis construit au fil du temps toute une panoplie de métaphores qui m’ont grandement aidées. J’ai bien pensé vous en livrer quelques une pour leur pittoresque et leur efficacité mais après quelques tentatives d’écriture, il m’a bien fallu me rendre à l’évidence, ces images ne résistent pas au passage à l’écriture où elles perdent de leur force ; elles relèvent en fait de l’art du conteur. Je préciserais cependant plusieurs points importants :

• Ces métaphores doivent demeurer vivantes et investies par le médecin, il ne faut pas hésiter à trouver de nouvelles formules lorsque l’on a l’impression de se répéter et que l’on sent que notre propos va se dévitalisant ; il faut veiller à rester créatif.
• Ces métaphores viennent étayer, pimenter, fleurir, dirai-je même, un discours construit
• Ce discours et ces métaphores s’inscrivent dans une relation thérapeutique qui s’est construite et installée dans le temps entre un patient et un soignant dans le cadre d’un lien transférentiel.
• Ces interventions sur la maladie surviennent au moment opportun, à petites touches. Il ne sert à rien de dire ce que le patient n’est pas prêt à entendre mais il ne faut pas non plus être en retard sur le patient. Racamier ne disait-il pas qu’il fallait se tenir à la pointe des possibilités du patient ? Le rythme et l’importance des éléments transmis, la manière de les transmettre varient selon le niveau socio-culturel du patient mais aussi selon la nature et l’évolution de sa maladie.
• Chacun comprendra, en effet, qu’en ce qui concerne l’éducation thérapeutique, les choses sont très différentes selon que l’on a affaire à un état dépressif isolé, à un trouble bipolaire, à une schizophrénie ou à toute autre maladie.

II- Ce que j’espère

L’éducation thérapeutique, au sens où je l’ai définie, est un facteur important de l’amélioration de la qualité des soins (de la qualité de fond et pas de cette qualité de façade générée par la certification) et je souhaite qu’elle puisse être généralisée à l’ensemble de nos patients.
Pour ce faire, il existe une méthode simple : se mettre d’accord entre professionnels et usagers, pathologie par pathologie, sur ce qu’il est utile, voire indispensable, qu’un patient connaisse de sa pathologie.
Utile ou indispensable, à vrai dire j’hésite entre les deux termes ; mon souci étant que ce socle de connaissances soit suffisamment étoffé pour que cela ait du sens mais aussi suffisamment simple pour être transmissible. Le noyau de l’indispensable peut s’étoffer de l’utile mais ne doit pas s’encombrer de superflu qui nuirait à l’équilibre et l’efficacité de l’ensemble.

Une fois établi ce contenu de la connaissance utile, sous une forme suffisamment modeste je le répète, reste la question de la transmission de cette connaissance. Qui peut ou doit s’en charger ?
Il me semble évident que cela relève du rôle soignant et, en premier lieu, du psychiatre et/ou de l’infirmier référent en charge des patients. Nous l’avons vu plus haut, cette pédagogie de la maladie doit s’inscrire dans une relation investie ; elle doit arriver à son heure au fil des entretiens et selon les possibilités ou les nécessités du moment. Mais il peut être aussi utile et fort intéressant pour certaines pathologies au long cours, je pense par exemple aux troubles bipolaires, d’avoir recours à des techniques de groupe qui permettent de mieux s’approprier les connaissances dans une dynamique d’expériences partagées. Cette technique de groupe vient dans mon esprit s’ajouter et voire même, d’une certaine façon, renforcer le rôle du soignant référent dans une synergie qui me semble intéressante.

III- Ce que je crains

« Le bon sens est la chose du monde la mieux partagée » disait Descartes. Mais il est peu de monde pour connaitre la seconde partie de la citation qui en modifie complètement le sens : « Le bon sens est la chose du monde la mieux partagée car nul n’a coutume d’en désirer plus qu’il n’en a ». L’ironie est mordante.
Et notre gouvernance actuelle, pour employer un mot à la mode, semble en effet, par moments au moins, avoir fait sienne un des célèbres principes de la logique Shadock à savoir : « pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ».

Je crains donc en premier lieu que, pour mettre en œuvre cette idée simple et de bon sens de la généralisation utile de l’éducation thérapeutique, l’on ait recours à une usine à gaz peu fonctionnelle et de surcroit couteuse. Et je ne doute pas que mes propositions ne paraissent tout à fait ridicules et simplistes aux yeux de n’importe quel comité d’experts. Le simple parait toujours simpliste aux yeux des idéalistes. Avez-vous d’ailleurs remarqué à quel point nous sommes persécutés par l’idéal ?

Ma seconde crainte est la suivante. Je crains que ne s’instaure une confusion entre ce qui relèverait d’une méthode de soins parmi d’autres à savoir la TCC, ce qui relèverait d’une théorie de la pathologie mentale, pour ne pas dire d’une idéologie, réactualisant les théories organicistes des troubles mentaux soutenue en ce sens par toutes les nouvelles techniques d’imagerie médicale et ce qui relèverait de l’éducation thérapeutique.

Une telle confusion ne peut que nuire à la généralisation de l’éducation thérapeutique et ce serait d’ailleurs un très mauvais service à rendre à l’éducation thérapeutique que d’en faire le cheval de Troie des TCC ou d’une théorie organiciste de la pathologie mentale.
Soit dit en passant, je suis effaré de voir avec quelle imprudence méthodologique, il est devenu banal d’articuler le discours du champ clinique et le discours du champ de l’imagerie médicale, ou de la biologie, avec un glissement permanent d’un réductionnisme méthodologique légitime et nécessaire au progrès des connaissances vers un réductionnisme idéologique pervers.
Je vous invite à lire, relire et relire encore les deux premiers chapitres du livre d’Atlan « à tort et à raison »

CONCLUSION

L’éducation thérapeutique vue sous l’angle du bon sens me semble une avancée importante. Déjà pratiquée à minima par nombre de professionnels, elle doit s’organiser et se structurer pour, à la fois, s’approfondir et se généraliser. Indissociable du soin, elle n’est pas une technique de soins et j’aimerais que l’on restât attentif à cette distinction. J’espère que cette journée dissipera mes craintes, auquel cas pour revenir à mon Candide, « tout serait pour le mieux dans le meilleur des mondes » mais attention là aussi à la flèche du Parthe « dans le meilleur des mondes possibles » précise Voltaire dans un dernier sourire ironique.

Rencontre sur le thème : le travail de liaison

PONTORSON : juin 2011

Rencontre sur le thème : le travail de liaison

Inroduction à la journée

Dr Marc TOULOUSE, Président de l’association Croix Marine Basse Normandie
Introduction à la journée de Pontorson
16 Juin 2011

C’est un plaisir pour moi de vous accueillir ici à Pontorson où nous sommes régulièrement très bien reçus et je voudrais remercier toute l’équipe du CH de l’Estran qui a préparé cette journée… Notamment Mickaël STEIN, Maryvonne POULAIN et Davy BICHET, membre du conseil d’administration de l’Association Croix Marine de Basse Normandie.
Ils m’ont confié la tâche de faire le lien de cette journée sur… la liaison !

Faire du lien… c’est justement le fondement de l’Association Croix Marine… Notre ambition est de favoriser les liaisons entre les diverses réalités de la psychiatrie hospitalière ou médicosociale dans notre région…

La liaison est au cœur de la Psychiatrie ! Même si on sait que les liaisons peuvent être parfois dangereuses ou parfois mal-t-à propos… nous sommes réduits, contraints à travailler sur le lien parce que nos patients sont souvent en souffrance dans les liens, soit qu’ils en soient dépourvus, soit qu’ils soient pris dans des liens doubles !

Et pourtant ce n’est pas surtout les liens ou l’absence de lien des patients eux-mêmes que nous évoquerons aujourd’hui mais plutôt les liens entre les professionnels qui les prennent en charge, le lien entre les différentes institutions qui s’en occupent…
C’est croire que les liens que nous entretenons dans le réseau où gravitent nos patients ont une répercussion sur leur évolution, leur santé mentale, leur capacité à être en lien eux-mêmes.

Après avoir défini le lien, c’est-à-dire circonscrit notre sujet, cette matinée sera plus consacrée à ce qui concerne plus particulièrement la Psychiatrie de liaison à proprement parler, c’est-à-dire le lien avec les services de médecine sous divers aspects, notamment en pédopsychiatrie…

Nous prendrons notre repas tous ensemble à l’ombre du Mont Saint Michel
Vous avez normalement dans vos dossiers un ticket pour le repas.

L’après midi nous permettra d’élargir le paysage à des liens sur le réseau, liens avec les collègues d’addictologie ou les médecins de médecine générale qui sont placés au cœur du dispositif et qui sont souvent en recherche de lien… Enfin l’expérience de l’Appui comme fabrique de lien pour les personnes psychotiques nous ramènera au coeur du métier qui est de rétablir des liens de qualité pour nos patients…

Je demanderais aux différents orateurs de respecter leur temps de parole pour permettre des questions et même un débat parce que c’est dans l’échange que nous ferons un véritable travail de liaison…

Je ne prolonge donc pas et m’empresse de donner la parole à Davy Bichet psychologue du CH de Pontorson et Jocelyne Planchais de Flers, tout deux membre du CA de Croix Marine et qui se sont réunis pour nous faire rentrer dans… l’aire du lien.

Docteur Marc TOULOUSE
Psychiatre
Caen

Président de l’Association Croix Marine Basse-Normandie

Equipe APPUI, le travail de liaison, Pontorson, juin 2011

Equipe APPUI, le travail de liaison, Pontorson, juin 2011

PONTORSON : juin 2011

Rencontre sur le thème : le travail de liaison

L’APPUI (SAAD, SAVS, SAMSAH) : une fabrique du lien pour les personnes psychotiques

Equipe de l’APPUI, foyer Léone RICHET, CAEN

L’APPUI : une fabrique du lien pour personnes psychotiques

Cette intervention polyphonique 4 quatre voix a été présentée le 16 Juin 2011 à une journée régionale Croix-Marine à Pontorson, sur le thème du Travail de liaison en psychiatrie. Si l’équipe de l’APPUI n’est pas une équipe de psychiatrie de liaison au sens premier du terme, la question du lien et des liaisons nous semble être au cœur de notre travail. Aussi avons-nous tenté de rendre compte de nos pratiques, de notre clinique, notamment dans sa dimension institutionnelle. Ce texte, tant dans sa forme que dans son contenu, vise un travail d’équipe, collectif et transdisciplinaire. A noter que le service l’APPUI a ouvert ses portes récemment, c’était donc la première fois que nous nous essayions à parler de ce que l’on fait. Ce travail d’élaboration nous a permis de nous mettre au travail, de marquer un temps d’arrêt, de réfléchir ensemble à ce que « nous foutions là » !
Yann LARUE, éducateur spécialisé : Le service l’APPUI du Foyer Léone Richet a ouvert ses portes en novembre 2009. Il s’est greffé au Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM) qui existe depuis 1975. Ce jeune service est dédié à l’accompagnement dans la cité de personnes souffrant de handicap psychique par maladies psychotiques.
Antérieurement, un service expérimental de maintien à domicile spécialisé a fonctionné durant une dizaine d’années au cours desquelles les membres de cette équipe ont pu observer des besoins spécifiques non-satisfaits, nécessitant des réponses en termes d’accompagnement social et médical. Ce service s’appuyait sur l’observation clinique qu’il ne suffit pas d’installer une personne psychotique, même stabilisée, en appartement, pour que cela « tienne ».
Riche de cette expérience et en réponse à ces besoins, est né le service L’APPUI qui s’organise en 3 unités complémentaires, autour d’un lieu unique.
• Un SAAD (Service d’Aide et d’Accompagnement à Domicile), pour 65 bénéficiaires, qui consiste en un soutien dans les tâches de la vie quotidienne. Sept auxiliaires de vie sociale et une TISF (Technicienne de l’Intervention Sociale et Familiale) interviennent directement au logement des personnes.
• Un SAVS (Service d’Accompagnement à la vie sociale) pour 20 bénéficiaires, constitué de deux éducateurs spécialisés, qui a pour vocation de maintenir ou de développer l’inclusion des personnes dans la cité. Un accompagnement adapté est proposé favorisant le maintien ou la restauration de leurs liens familiaux, sociaux, professionnels et facilitant tant l’accès aux soins qu’à l’ensemble des services offerts par la collectivité.
• Un SAMSAH (Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés) qui assure des soins médicaux, notamment psychiatriques, et des accompagnements sociaux, pour 15 bénéficiaires. Le SAMSAH, prend en charge des adultes nécessitant des soins réguliers et coordonnés ainsi qu’un accompagnement psychiatrique et psychologique en milieu ouvert. L’équipe se compose d’une aide-soignante, d’une Aide Médico-Psychologique, d’un infirmier, des deux éducateurs qui interviennent aussi sur le SAVS, d’une psychologue et d’une psychiatre. La secrétaire assure aussi une fonction d’accueil fondamentale.
La chef de service organise, articule et coordonne le fonctionnement du service dans la globalité de ces trois unités. Sa fonction est également intégrée au travail clinique (réunions, entretiens pour reposer le cadre avec les bénéficiaires, groupes de parole).
Enfin, le responsable administratif et financier et le médecin psychiatre directeur ne manquent pas de s’impliquer et de soutenir le travail clinique.
Le service est né et se construit dans le contexte actuel qui, à l’image des dernières grandes lois du secteur médico-social (2002-2, février 2005), valorise les accompagnements individualisés et l’ouverture vers l’extérieur, avec en fond une tendance à l’homogénéisation des méthodes de travail et une dynamique de réduction des coûts. Ce service se situe dans une double dimension, parfois paradoxale, car il associe des accompagnements individualisés à domicile tout en liant un travail collectif et institutionnel qui s’appuie sur une expérience et des hypothèses de travail, tel que le transfert et le travail clinique.
Alexandra VETILLARD, psychologue : Nous interroger sur la psychiatrie de liaison nous a amené à réfléchir sur ce qui résonne entre le corps, le soma et la psyché. Il existe des douleurs, des souffrances psychiques qui s’expriment par et dans le corps, ce corps morcelé dans la psychose. En effet la question du corps demeure centrale lorsque l’on accompagne des personnes psychotiques. Il nous semble que cette dimension est d’autant plus soulevée quand on intervient au plus près de leur intime à savoir leur domicile. Souvent les murs même du domicile peuvent apparaître comme des projections du corps. Aussi ces murs peuvent-ils devenir ou s’apparenter à une forme d’enveloppe corporelle. On comprend dès lors combien il peut être difficile mais fondamental d’intervenir à domicile dans une dynamique de soutien de la vie quotidienne, cette vie quotidienne qui souvent « ne va pas de soi » pour des personnes souffrant de psychose. En ce sens, dans le quotidien, l’APPUI participe à reconstruire le monde, à poser des repères jour après jour, pour et avec les bénéficiaires.
Ce travail au quotidien nécessite l’établissement d’un lien suffisamment sécure avec eux. Nous mesurons combien ces liens peuvent être difficiles à établir, mettent du temps à se tisser, demeurent fragiles.
Stella JEFFROTIN, Technicienne de l’Intervention Sociale et Familiale : Les interventions au domicile se font au rythme de la personne. Il est important de prendre en considération ses besoins, ses envies, ses habitudes. Un temps d’observation, d’échange et d’écoute est indispensable pour créer un lien. La valorisation et la mise en avant des compétences sont des outils qui permettent un travail en commun. Un lien de confiance s’établit entre le professionnel et le bénéficiaire. Comme les interventions se situent chaque semaine le même jour, à la même heure, elles deviennent alors un repère dans le temps, dans leur quotidien. La personne se sent soutenue et rassurée.
Par exemple avec une bénéficiaire, Madame D., que j’accompagne depuis près de deux ans, il était important de mettre en avant ses compétences culinaires puisque les interventions sont surtout basées sur l’alimentation (besoin primaire, très en lien avec la question du corps, dimension maternante également). Cette dame s’implique dans le travail avec moi, de la conception de la liste de courses jusqu’à la préparation de ses repas. Pour cela il a fallu la valoriser, lui redonner confiance d’autant plus qu’une personne de son entourage, très présente voire intrusive (caractère pathologique de la relation), l’infantilise beaucoup.
Ce travail en commun a permis à Madame D. de réinvestir sa cuisine (espace très important pour elle) et en même temps d’avoir une meilleure hygiène de vie. Le fait d’intervenir trois fois par semaine facilite également la mise en relation avec mes collègues du SAVS et du SAMSAH. Je sers de lien entre le service et la personne, lui rappelle ses rendez-vous, la rassure et l’invite à s’investir pleinement en communiquant ses difficultés à mes collègues qui la sollicitent.
Au début de l’intervention du service auprès de Madame D., il nous semblait que cette dernière avait peu de demandes, hormis l’intervention à domicile dans l’idée de soutenir son quotidien. Elle se plaignait essentiellement de douleurs somatiques mais les nombreuses consultations et investigations médicales ne menaient à rien, ne permettaient pas de la soulager. Madame D. « fait des crises » comme elle dit, j’ai pu assister à ces crises en accompagnant Madame D. aux courses, c’était très particulier. Aussi en ai-je échangé avec mes collègues qui entendaient la dimension psychique de ces troubles.
Madame D. avait du mal à repérer notre service. Quand elle s’y rendait, elle apparaissait complètement perdue. Elle ne reconnaissait pas mes collègues dans leur fonction. A son domicile, elle semblait avoir plus de repères ; ça prenait sens pour elle, ça s’inscrivait dans son paysage, dans son monde bien à elle.
C’est grâce aux observations faites à domicile (tantôt appartement encombré, tantôt non, présence de jouets, d’ordonnances de S.O.S. médecin, papier peint décollé…) au plus près de son quotidien que le lien a pu se renforcer avec moi et s’ouvrir aux autres collègues. L’équipe a pris appui sur ce lien pour tisser d’autres liens avec Madame D. Nous pouvions dès lors en réunion d’équipe construire un dispositif de travail adapté, favorisant la rencontre avec Madame D. et entendre ses possibles demandes à notre égard (même non explicites, dans une logique abductive).
C’est ainsi que progressivement nous avons pu envisager des entretiens avec la psychologue et l’éducatrice du service, entretiens au domicile de Madame D. afin que celle-ci puisse évoquer ses crises d’apparence somatique qui la font tant souffrir. En effet, nous faisions l’hypothèse que ses crises étaient la traduction d’une angoisse de morcellement sur laquelle Madame D. ne pouvait mettre aucun sens.
Pour que ces entretiens prennent sens, il fallait que j’en parle avec Madame D. régulièrement durant mes interventions.
Quand Madame D. va moins bien, c’est tout ce réseau de liens (et ses ramifications) qui se resserre afin que Madame D. se sente accueillie dans sa souffrance, contenue dans ses angoisses. Nous construisons des hypothèses, des éléments de compréhension, de mise en sens, en partageant nos ressentis, nos vécus, nos moments passés avec elle, chacun dans nos fonctions à nos places respectives.
Nous avons été frappés de constater combien Madame D. avait pu se saisir de l’espace psychologique proposé à domicile. Elle parvient à y parler de son histoire, de ses angoisses, de sa famille, de ses douleurs, de ses cauchemars. Certes sa parole demeure souvent confuse, sautant du coq à l’âne, mélangeant les espaces et le temps. Mais grâce au travail de mise en lien en équipe, nous entendons ces maux/mots autrement et réussissons à trouver des solutions, à avancer avec elle.
Par exemple, nous avons pu comprendre combien il était fondamental de soutenir Madame D. dans son lien à sa fille, elle-même mère. Aussi, avec l’autorisation de Madame D., nous nous sommes mis en lien avec sa fille et avons accompagné Madame D. lui rendre visite après quelques mois de rupture suite à des incompréhensions, des ratés, liés aux souffrances inhérentes à l’histoire familiale de ces femmes, Madame D. ayant décompensé à la naissance de son deuxième enfant. Cette rencontre, au cœur de la famille de Madame D. nous a également permis de comprendre un peu mieux le parcours de Madame D. favorisant la mise en sens des symptômes.
Alexandra VETILLARD, psychologue. : Il faut du temps pour faire du lien, ça passe souvent par des petits riens comme diraient nos collègues de Landerneau : un café, un sourire, un regard, un coup de fil…Aussi est-il important de tenir compte de la temporalité des bénéficiaires qui peut être différente de notre temporalité institutionnelle. Ces décalages peuvent mettre à mal le travail, notamment quand nous tentons de tisser des liens avec l’extérieur, cet extérieur qui s’avère souvent persécutant, menaçant, inquiétant pour les bénéficiaires.
Il arrive régulièrement que nous soyons amenés à accompagner les bénéficiaires rencontrer des médecins en libéral : cardiologue, dentiste, gynécologue, médecin généraliste, mais bien souvent il y a beaucoup de « ratés » avant que le rendez-vous puisse avoir lieu. Aussi est-il absolument indispensable que nous puissions construire un réseau de partenaires, ici médicaux, qui puissent entendre la problématique spécifique de ces patients. Il nous semble que ce travail de réseau favorise leur accueil afin qu’ils soient suivis sur le plan somatique. A noter que ce suivi peut s’avérer inquiétant et génère, voire réactive, de fortes angoisses.
Yann LARUE, éducateur. : Nous avons rencontré cette femme d’une quarantaine d’années, psychotique à la même époque où le service ouvrait ses portes. Elle était alors en soins pour un cancer du sein. Auparavant suivie par le foyer d’accueil médicalisé du foyer Léone Richet, nous apprenions que la relation thérapeutique avec elle avait pu être complexe. Elle vivait la présence des éducateurs comme persécutante. Riche de ce travail d’accompagnement mené et grâce à un travail de passage de relais entre les deux services, la voie a pu s’ouvrir pour qu’un nouvel accompagnement puisse démarrer. Cet arrière-pays a permis que l’APPUI prenne place dans le contexte de maladie somatique de l’époque.
Nous notions qu’au fur et à mesure des rendez vous médicaux, elle semblait s’approprier son corps d’une façon nouvelle. Cela pouvait s’observer dans l’attention qu’elle portait à sa tenue. Nous remarquions également qu’elle avait une aisance à discuter des évolutions de son corps qui subissait des changements dus à la chimiothérapie. Elle a fait la demande d’être accompagnée par l’infirmier du service pour ces rendez vous avec le cancérologue entre les séances. Ce temps partagé lui a permis d’entrer en relation avec lui, et de verbaliser des craintes quant aux conséquences possibles sur son corps, sur sa vie mais elle a aussi saisi cette occasion, de manière étonnante, pour partager ses questionnements sur son apparence et sur le regard que les autres portent sur elle. Interrogations nouvelles pour cette personne qui ne semblait pas vraiment habiter son corps jusque là.
Des échanges entre le cancérologue et notre équipe ont permis, avec l’accord de la personne concernée, d’aménager le contexte des soins et de rechercher une complémentarité entre nos services. Nous ‘pouvions ainsi avoir un rôle d’information lorsque celle-ci souhaitait éclaircir quelques points un peu confus pour elle, liés á sa maladie et à son traitement notamment, et le cancérologue avait la possibilité de s’appuyer sur notre accompagnement.
De cet accompagnement s’est dégagée l’idée de poursuivre le travail autour d’un atelier esthétique. Durant ces temps, en compagnie de Béatrice et Amélie, AMP et Aide-soignante a l’APPUI, ainsi qu’en présence d’éducatrices du Foyer d’Accueil Médicalisé, elle a pu échanger sur les façons de prendre soin d’elle, sur le maquillage en lien avec la perte de ses cils, sourcils et cheveux notamment.
Cette période de l’accompagnement, alors que notre service n’était ouvert que depuis quelques mois a été révélatrice. Révélatrice de l’importance du travail de liaison avec le cancérologue ainsi qu’avec l’équipe du Foyer d’Accueil Médicalisé.
Alexandra VETILLARD, psychologue : Ces accompagnements nous permettent aussi de nous confronter à ce que vivent les bénéficiaires au quotidien dans l’espace social : les regards auxquels ils sont soumis dans le bus, à la caisse d’un supermarché lorsqu’ils tendent un bon délivré par un service de tutelle, à la pharmacie quand ils viennent chercher un lourd traitement psychotrope (et que le pharmacien ose à peine les regarder, s’adresse à nous au lieu de s’adresser à la personne concernée par le traitement).
Il nous semble qu’au fil du temps les regards changent, évoluent. Il faut s’armer de patience et de diplomatie. Nous avons aussi parfois de bonnes surprises en constatant que les personnes ont fabriqué leur propre réseau avec le voisinage ou les commerçants du quartier.
Il faut dire que nous-mêmes sommes confrontés à ces difficultés à l’intérieur du service notamment quand nous accueillons de nouveaux bénéficiaires. Il faut du temps pour que ces derniers rencontrent les différents membres de l’équipe, s’approprient l’espace, formulent des demandes qui prennent sens pour eux.
La question de la demande est fondamentale, toujours première mais sa formulation peut être complexe, déformée, entravée par les mécanismes psychopathologiques : ambivalence, angoisses, peurs…
La demande d’intervention de notre service est bien souvent portée par d’autres que les bénéficiaires eux-mêmes : hôpital, I.M.Pro, médecin psychiatre libéral, C.H.R.S., les associations tutélaires voire les parents.
A noter que nous avons pris du temps pour travailler les changements de service pour les bénéficiaires. En effet, pour nombreux d’entre eux, l’arrivée à l’APPUI signifiait qu’ils allaient devoir se séparer d’une équipe éducative ou soignante qui les avait accompagnés souvent depuis bien des années. C’est un véritable travail de séparation qui devait se penser, se panser, se ritualiser, à la dimension des liens qui s’étaient tricotés. Ce n’est pas rien de se séparer, ça prend du temps, les soignants ne sont pas des objets interchangeables. On a pu mesurer que ces séparations pouvaient être difficiles pour les bénéficiaires mais aussi pour les soignants. Ces passages, ces relais, ces séparations sont souvent des périodes de travail éprouvantes parce que les liens ça s’éprouve, ça s’inscrit, ça marque. Cela peut raviver des angoisses, répéter, rejouer des scènes parfois traumatiques mais cela peut également permettre des élaborations des réélaborations invitant le bénéficiaire à faire un pas de plus dans son cheminement thérapeutique.
Aussi faut-il du temps, le temps de la rencontre pour qu’une demande émane du bénéficiaire lui-même (demande qui se décale de la notion de besoin et de contrat). A noter que formuler une demande signifie que l’on a besoin d’aide et dés lors que l’on reconnaît à minima les difficultés rencontrées mais aussi que l’on occupe une position de sujet pensant et désirant. Les processus de déni peuvent mettre à mal les demandes. Mais en partageant le quotidien des bénéficiaires, en s’apprivoisant, en étant à leur côté, juste à côté en respectant l’opacité de l’autre, en se risquant à la relation et au transfert, des demandes apparaissent, la figure de l’autre devient moins menaçante. L’APPUI devient alors un terrain d’expérience de la relation tel un espace de jeu au sens de Winnicott, une institution terre d’accueil des transferts.
Tout est prétexte à l’échange. Par exemple la délivrance du traitement au quotidien pour certains bénéficiaires, est un prétexte à échanger sur la pluie et le beau temps, ce que la personne a fait de sa journée, ce qu’elle a mangé, comment elle a dormi, les projets à venir…
On comprend qu’on n’en a jamais fini de la question de la demande. Elle doit être réinterrogée sans cesse tout comme l’analyse des transferts qui circulent au quotidien, cœur de notre travail. Dans cette perspective il est également nécessaire de s’interroger sur les phénomènes de dépendance : jusqu’où doit-on aller dans l’accompagnement des personnes et pourquoi. Cette question est souvent soulevée lors de nos réunions cliniques pluridisciplinaires pluri hebdomadaires. Notre principe de base serait de « faire avec » plus que de « faire pour »… mais parfois ce principe simple est difficile à tenir.
Il faut réfléchir à chaque situation de manière singulière, tenter de construire des hypothèses de travail en lien avec ce que nous donne à voir et à entendre les bénéficiaires à travers les transferts qui s’engagent avec les différents membres de l’équipe (membre comme les membres d’un corps, métaphore des transferts morcelés qui nécessitent un travail de mise en lien, de rassemblement, de réunion de la constellation transférentielle). A noter que la question de la dépendance se pose de manière particulière dans la psychose. En effet la psychose distorse le rapport à l’autre, l’autre n’existe pas, peu, trop…
En se référant au travail de Pierre DELION, on peut dire que les bénéficiaires sont dépendants de l’institution par nécessité. Cela peut paraître paradoxal mais c’est parce que le portage institutionnel existe, que l’institution propose des étayages adaptés que les personnes peuvent s’essayer à une autonomie tant physique que psychique. Selon les bénéficiaires, l’institution adapte la distance à respecter, parfois il suffit au bénéficiaire de savoir qu’on est là pour que ça tienne.
Il s’agit aussi de mettre au travail les représentations que l’on se fait des bénéficiaires, de leur vie, ce ne sont que des représentations partielles, il est essentiel de se rappeler que l’on ne connaît jamais tout sur quelqu’un, il est indispensable de laisser cette part d’imprévu, la place à la surprise, se laisser surprendre par l’autre. La chronicité de la psychose peut parfois entraver cette dimension. Aussi le risque de prendre le pouvoir sur l’autre, de ne pas lui laisser la place d’exister comme sujet est grand. Le piège de la dépendance et de l’indifférenciation se creuse.
Il est constamment nécessaire d’interroger notre rapport à l’autre, comment et où il nous convoque. Par exemple, pourquoi certains bénéficiaires nous mettent sans arrêt dans un état d’inquiétude pour eux ? C’est également le problème de l’urgence qui se pose : faut-il répondre à tout, que faire quand les bénéficiaires nous convoquent dans l’urgence (dimension sidérante de l’urgence, question de la mise en tension, du traitement de l’angoisse, de la capacité à tenir des positions d’embarras) ? Dans l’idée d’urgence nous entendons aussi l’idée que les bénéficiaires ne pourraient se passer de nous. Est-il possible de faire du lien avec quelqu’un qui nous convoque exclusivement dans l’urgence et dans la discontinuité qui lui est inhérente ?
Comment de dégager de l’urgence, de l’effet de sidération qu’elle provoque, du caractère inextricable de cette situation, comme un impossible à penser, à trouver des issues ? Souvent quand il y a urgence, l’angoisse n’est pas loin, elle se caractérise par un sentiment d’abandon, de culpabilité, d’impuissance. Comment faire pour sortir de cette impasse, de cette situation d’embarras ? Dans ces moments-là, notre outil le plus précieux est l’équipe, le collectif, la mise en commun de nos représentations. En effet, tous les membres de l’équipe ne sont pas pris par les situations et les événements de la même manière. Ces différences conjuguées permettent l’élaboration d’hypothèses et la prise de décision ensemble. Bref, on s’en cause, on essaie de retracer le chemin qui nous a amené à cette situation. Parfois, différer suffit à faire cesser le caractère d’urgence, à faire baisser le niveau d’angoisse associé. A d’autres moments, c’est plus difficile, la cohésion d’équipe peut être mise à mal. Chacun, avec sa subjectivité, sa sensibilité, ses transferts peut être amené à défendre des positions : ça s’engueule, ça s’affronte, ça se conflictualise, ça émerge. C’est pourquoi il est indispensable d’être vigilant à prendre soin de l’équipe afin qu’un collectif de travail, qu’un collectif au travail se constitue. Il s’agit ici des liens qui existent, qui se jouent entre ses différents membres. Là aussi il faut du temps, le temps de la rencontre. En effet, le travail en équipe ne va pas de soi…
Entre collègues il faut apprendre à se connaître pour construire un filet institutionnel indispensable à l’élaboration des projets partagés avec les bénéficiaires. Ce filet permet que chacun puisse engager son désir sur le praticable institutionnel, convoquer sa créativité, accueillir les bénéficiaires sur la scène transférentielle. Chacun des membres de l’équipe a son parcours, son histoire, ses expériences, ses références théoriques, sa culture. Il s’agit alors de conjuguer tout cela afin qu’un collectif qui tienne compte de la singularité, du désir, des résistances de chacun des acteurs naisse.
La mise au travail de la notion d’équipe pluridisciplinaire ou transdisciplinaire est largement repérable dans les espaces de réunions cliniques qui permettent d’organiser, d’articuler, de créer, d’ajuster le travail engagé avec les personnes accompagnées. A l’occasion de ces réunions il est indispensable que chacun de sa place se sente autorisé à prendre la parole, à dire ce qu’il pense, ce qu’il vit, ce qui l’interroge. Cela nécessite de questionner les notions de statut, de fonction et de rôle : forme d’analyse institutionnelle, déploiement d’une fonction soignante partagée (d’autant plus qu’à l’APPUI il existe une large hétérogénéité des métiers). Il me semble que ces notions doivent être interrogées au quotidien dans l’institution.
C’est ce que défendent les pionniers de la psychothérapie institutionnelle : on ne peut prétendre soigner des personnes si on ne soigne pas l’institution. L’institution malade ou qui dysfonctionne tend à renforcer l’aliénation psychopathologique des personnes accueillies par une aliénation de type groupale, sociale. Les bénéficiaires sont sensibles à cette dimension, c’est la question des ambiances.
Les bénéficiaires sentent s’ils peuvent déposer leurs angoisses sur la scène institutionnelle, si les soignants sont suffisamment psychiquement disponibles pour les accueillir, si la parole circule. Ils savent aussi parfois se loger dans les moindres incohérences, les désaccords, les dysfonctionnements. Il peut également arriver que la problématique même des bénéficiaires se rejoue au sein de l’équipe. Dans ces moments l’équipe peut être traversée par les effets de la psychose, les pathologies familiales. Les transferts peuvent être massifs, éprouvants privant parfois les soignants d’un morceau de leur psyché.
On ne peut jamais tout pour quelqu’un (lien pathologique d’exclusivité). Le collectif est un outil indispensable dans l’accompagnement de personnes psychotiques. C’est toute l’institution qui est convoquée : de la secrétaire en première ligne de la fonction d’accueil au médecin psychiatre qui reçoit en consultation. En collectif, les transferts sont moins massifs, on se rencontre autrement, ça offre des respirations. Cela vaut tant les soignants que pour les bénéficiaires. Aussi au fil de notre pratique avons-nous vu se construire des espaces, des outils collectifs à l’APPUI : activités collectives avec les bénéficiaires, réunions des bénéficiaires pour organiser ces activités, groupes de parole thérapeutiques (plusieurs soignants autour d’un bénéficiaire), Conseil de l’APPUI…Il faut faire preuve de créativité dans les dispositifs d’accompagnement. La rencontre, le lien, l’accueil… ça ne se « protocolise » pas, ça n’entre pas dans les procédures.
Mettre au premier plan la question des liens permet de rendre notre travail vivant, c’est d’abord l’humain qui est convoqué. Il s’agit aussi de prendre du plaisir à travailler, à créer ensemble. On comprend alors que l’équipe ait besoin de temps pour s’interroger sur sa pratique, ses outils… ce pas de côté indispensable s’opère dans les réunions de fonctionnement, dans les journées d’étude institutionnelles, dans les journées de formation, dans la préparation d’intervention dans le souci de partager et de transmettre comme aujourd’hui… Mettre en récit ce que l’on fait permet de prendre du recul, offre la possibilité de marquer un temps d’arrêt pour repérer là où on en est, bref, savoir ce qu’on fout là comme dirait Jean OURY.
Fanny LAFONTAINE, stagiaire éducatrice spécialisée : Quand je suis arrivée au service en qualité de stagiaire éducatrice, je ne savais que trop peu ce qu’était la maladie psychique. Et je me suis vite aperçue que le peu de représentations que j’en avais étaient faussées. Par exemple, j’imaginais que ces pathologies influençaient les capacités intellectuelles. Je pense à Monsieur C. qui a suivi un cursus universitaire et de plus diplômé bac + 5 ! Je pense aussi à une jeune femme Madame V. avec qui j’ai pu discuter de grands auteurs et de philosophie sans que cela ne soit délirant. C’est en allant à la rencontre de ces personnes, en tissant du lien avec elles que j’ai pu comprendre, apprendre et évoluer.
Ceci étant dit, j’avoue m’être trouvée « ébranlée » par cette prise de conscience. Je me suis rendue compte que j’avais des préjugés sur ces personnes. En m’interrogeant sur mon ressenti, j’ai constaté que l’image du fou « dangereux », du schizophrène « meurtrier », de l’hystérique « possédée », du dépressif « catatoniques » était partout. De plus, j’ai pu comprendre que pour les bénéficiaires du service et dû à leurs psychoses, aller vers l’extérieur était angoissant. L’autre peut être vécu comme menaçant, attaquant.
A de nombreuses reprises lorsque j’accompagnais des bénéficiaires vers l’extérieur, j’ai pris conscience des regards, des moqueries ou de l’ignorance qu’ils vivaient au quotidien. Une fois en accompagnement un jeune homme Monsieur J. à la gendarmerie qui, dans ce contexte et ce lieu était fortement angoissé (son angoisse se traduisant par une logorrhée excessive, des mouvements répétitifs), le gendarme au moment de partir me dit devant lui « Bah, bon courage avec lui !». Ou encore, en accompagnant une jeune femme Madame V. faire ses courses j’ai constaté que les gens détournaient le passage pour l’éviter, fuyaient du regard comme si elle était «contagieuse ». Il suffit d’allumer sa télévision, d’aller au cinéma, de lire la rubrique faits divers pour ce rendre compte que les médias renforce la stigmatisation des personnes psychotiques et influence l’opinion publique. Comment alors tisser du lien avec l’autre quand il nous fait peur ?
J’ai compris que tisser du lien avec les personnes psychotiques en tant que professionnels leurs permet de mieux vivre « la Rencontre » mais aussi de faciliter le contact, d’accompagner l’échange. Le lien ne se forme pas spontanément, nous sommes là pour y contribuer et l’accompagner. En se rencontrant on se découvre, se connait, on n’a moins peur de l’autre. Le lien permet alors de lutter contre l’isolement. Par exemple, lors d’une rencontre avec un professionnel d’un centre socio-culturel pour prendre des infos concernant les activités proposées nous avons vu son regard et son discours changer quand nous lui avons dit que nous accompagnions des personnes psychotiques. Mais en signifiant que nous serons présents et surtout en lui expliquant ce qu’est la maladie mentale, cette personne a été rassurée et l’échange a pu aboutir à quelque chose de positif. Une fois les préjugés tombés, le lien peut se créer. Nous tentons de faire tiers entre « les autres » parfois fuyants et les personnes que l’on accompagne. La peur et la mal connaissance des uns, l’angoisse et les troubles psychiques des autres peuvent alors se rencontrer, se discuter, s’appréhender.
« Les petits riens » du quotidien m’ont permis de rencontrer les bénéficiaires. Autour d’un café, en discutant de choses et d’autres nous avons appris à s’apprivoiser, à se connaitre et se reconnaitre. Lors des ces moments, un lien de confiance s’est établi ce qui m’a permis par la suite de pouvoir intervenir à leur domicile ou dans des entretiens plus formels. Ils m’ont ouvert chacun à leur rythme la porte d’une part de leur intimité, leur histoire de vie, leurs angoisses et leurs doutes. Leurs « bonjour madame » ce sont transformés en « bonjour fanny tu vas bien ? Est ce qu’on peut se voir ? Est ce que je peux te parler ? ».
Le lien se crée petit à petit. Il ne va pas de soi. Aller vers l’autre c’est accepter de se dévoiler, de faire confiance à l’autre. À mon arrivée, j’ai pu observer les membres de l’équipe dans leurs rapports aux bénéficiaires. Chacun avec sa propre façon d’être, ses propres mots ont réussi à tisser des liens d’échange et d’écoute. J’ai à mon tour « expérimenté » et adapté ma pratique. Il m’a fallu accepter l’idée qu’il n’y a pas UNE façon d’entrer en lien. Il faut adapter le temps, le discours, la distance, accepter les transferts parfois négatifs, l’ambivalence, l’inconstance, l’instabilité dus à la psychose.
Grâce aux liens auprès de l’équipe du service et des bénéficiaires, j’ai pu comprendre qu’un lien est un fil invisible qui nous relie à l’autre. Ce lien se tisse avec du temps et se renforce avec de la confiance. Être en lien ce n’est pas « attacher » l’autre à soi et vice versa mais c’est accepter l’autre dans ses forces et ses faiblesses. Il faut du temps pour se comprendre, s’apprivoiser et avancer ensemble. D’ailleurs l’un d’entre eux Monsieur G. m’a dit un jour cette phrase qui illustre bien l’évolution et l’importance du lien : « tu sais, il m’a fallu du temps pour que je t’accepte dans ma bulle. Maintenant je peux te parler de moi sans avoir peur, c’est bon ».

Marc TOULOUSE

Davy BICHET, le travail de liaison, Pontorson, juin 2011

Davy BICHET, le travail de liaison, Pontorson, juin 2011

PONTORSON : juin 2011

Rencontre sur le thème : le travail de liaison

Une aire de lien

Mr BICHET, psychologue, CH de PONTORSON et Mme PLANCHAIS, psychologue, FLERS

Une aire de lien

Le thème de cette journée Croix Marine nous a conduit à faire le choix d’intervenir sur ce qui nous semble être au cœur de notre pratique quotidienne en psychiatrie, à savoir: travailler en permanence dans et sur le lien à l’autre. En tant que psychologue nous proposons différents espaces de parole, tant auprès du patient qu’auprès des équipes soignantes, où nous nous efforçons de mettre ces liens au travail.

Lors de cette intervention nous nous appuierons sur un cas clinique afin d’éclairer comment les différentes formes du lien peuvent se trouver enchevêtrées et mises a l’épreuve lorsque l’on partage, au cours d’un entretien, l’expérience délirante d’une personne souffrant de schizophrénie paranoïde.

D’une façon générale le propre de l’activité cérébrale est de faire et de défaire sans cesse des liens neuronaux formant ainsi des réseaux dont la plasticité est l’une des caractéristiques principale. Par analogie, on remarquera que les processus psychiques eux-mêmes reposent sur ce principe général de liaison-déliaison, mais c’est surtout dans la relation à l’Autre que notre psychisme prend toute sa dimension humaine.
En cela l’homme se nourrit de l’homme à partir de « nourritures affectives », fantasmatiques, symboliques et culturelles, autant de nutriments indispensables à la condition humaine.
C’est en ce sens que R. Kaës a insisté sur le fait que « le sujet se construit dans la pluralité des liens et des alliances dans lesquels il se forme, dans les ensembles organisés par des processus et des formations psychiques communes à plusieurs sujets, et dont il est partie constituée et partie constituante ».

Ce travail de liaison psychique, au cours duquel se construit la personnalité, se fait selon lui dans au moins 3 dimensions que sont, l’espace intrapsychique du sujet singulier, l’espace des liens intersubjectifs (lien d’attachement, relation d’objet) et enfin l’espace groupal des liens sociaux (lieu des conventions). A ces trois dimensions nous pouvons faire correspondre la réalité psychique, la réalité intersubjective et la réalité sociale du lien.

Nous partirons du principe que toute réalité humaine, qu’elle soit psychique, affective ou sociale, est le fruit d’une construction implicite dont l’expression pathologique nous permet de mieux comprendre les soubassements. Ainsi, on verra, au travers de l’activité délirante, combien cette réalité, qui n’est jamais fixe mais toujours en construction, peut se retrouver dans l’impasse.

Nous tenterons d’illustrer comment, sur le plan intrapsychique, les liens ténus entre corps et esprit peuvent se distendre, pourquoi la consistance du lien à l’autre dans le cadre de la relation transfert-contre transfert peut être mise à mal dans la psychose et enfin d’en mesurer les conséquences sur le lien social.

Voici comment débute notre entretien avec Roger 57 ans souffrant d’une schizophrénie paranoïde depuis plus de 35 ans et vivant actuellement dans son appartement sous l’égide du placement d’office.

Après s’être salués, nous nous installons face à face.

L’entretien commence de cette façon :

– ROGER : « Je fais comme vous, je mets mes lunettes, le problème, c’est que je n’ai rien mangé ce matin, par contre j’ai bu beaucoup de thé vert parce que le café ça m’excite et quand je viens vous parler je préfère boire du thé vert, mais quand j’ai faim ça me tire sur les yeux, ça vous fait pas ça a vous »
– Moi : « Non, quand j’ai faim je ressens une tension dans mon estomac mais il n’y a pas de répercussion sur mes yeux »

– ROGER : « Si j’ai été schizophrène, c’est parce que j’ai subi des agressions, ça fait partie de la vie, l’homme est agressif, c’est dans sa nature. Quand j’étais jeune, j’ai fait du karaté, ça m’a aliéné, j’en fais plus du tout, ce que je fais maintenant, je contracte tous les doigts de mes mains sauf l’annulaire comme ça et ça fait pleurer mes yeux. Ou alors, je colle mes deux mains comme pour la brasse et ça fait pleurer mes yeux, et ça va mieux. »

Au travers de cet acte mimétique « je fais comme vous… » , on peut noter d’entrée de jeu que la relation à l’autre est vécue sur le mode d’une relation en miroir où l’on pressent une confusion imaginaire entre soi et l’autre faisant de la relation duelle un piége aliénant.

La rencontre avec l’autre suscite un état de tension tant psychique que corporel, fait d’ambivalence et d’agressivité, que Roger cherche à apaiser avec du « thé vert ».

Roger met en place des aménagements afin de refaire des liens entre des sensations corporelles diffuses et l’angoisse générée par l’entretien. Visiblement, Roger n’a pas une image unifiée de son corps, la rencontre avec l’autre éveille une angoisse de dépersonnalisation qui témoigne d’un défaut dans le nouage entre le schéma corporel et l’image du corps. Les liens d’ancrages de l’esprit dans le corps ne sont pas fiables, ils apparaissent relâchés et distendus.
Ici, la clinique rejoint la théorie si on se réfère au stade du miroir comme moment où l’identification formelle à l’image spéculaire permet à l’enfant de circonscrire son psychisme dans les limites de son corps et d’en avoir ainsi une image unifiée. A quoi s’ajoute que c’est aussi dans le regard et la parole de l’Autre qu’il trouvera son identité attestée et corrélativement la capacité de se différencier de l’autre.

Dès lors, on comprend pourquoi il se réfère à moi pour vérifier si je ressens la même chose que lui comme pour la sensation de faim sur laquelle nous pouvons nous accorder.
En revanche, je lui signifie que je ne partage pas le lien incongru de cause à effet qu’il fait entre son estomac (ou encore avec la crispation de ses doigts) et ses yeux.
Nous sommes apparemment ici dans une ébauche d’échange entre deux interlocuteurs différenciés, mais comme on le verra par la suite cela reste furtif car la relation à l’autre est toujours source d’angoisse du fait d’être en permanence marquée du risque de se rompre.

Ainsi pour paraphraser Binswanger, nous pouvons dire que le délire, dans sa tentative de synthèse de sensation et d’intuition, témoigne d’une altération de la conscience unitaire et identitaire du je qui met en péril la capacité d’échange dialectique avec l’autre.

ROGER : « C’qui se passe, c’est que ça fait longtemps que je suis en placement d’office, et je ne sais plus trop pourquoi car je ne suis plus schizophrène maintenant. Mon problème est que je suis persuadé qu’il il y a une caméra chez moi qui m’observe. »
Roger ne s’appartient plus, son corps, sa vie quotidienne est livrée aux autres, son être est réduit à l’être-surveillé. La pulsion scopique se trouve ici désarticulée et devient autonome selon un mécanisme de réification qui transforme l’objet regard en caméra de surveillance.

ROGER : « Je suis gênant pour les hommes politiques et la paix au Proche Orient. D’ailleurs pour tout dire, je pense qu’il y a un micro dans le bureau. »
MOI : « Vous savez, il y a le secret professionnel, moi je suis là en face de vous pour vous écouter, comme je le fais pour toutes les autres personnes que je reçois dans ce bureau. »

ROGER : « Oui, en effet, donc ça ne me regarde pas »

Roger se met au centre de tout et de tous, le délire vient envahir le cadre de l’entretien par l’entremise de la pulsion invoquante qui se chosifie dans le micro. C’est en quoi mon intervention est une tentative d’humaniser notre échange dans une relation intersubjective et de lui renvoyer qu’il est une personne parmi les autres ce qui semble l’apaiser sensiblement. Nous pouvons pressentir lorsqu’il dit « ça ne me regarde pas », un bref moment de répit résultant d’une limite posée à l’inflation délirante.

Bien sûr sa conviction délirante reste entière si bien qu’il revient sur ce qu’il vit chez lui.

ROGER : « Mais chez moi, je suis sûr qu’il y a une caméra et depuis que je sais qu’on m’observe j’ai arrêté de me masturber, au début j’ai arrêté de le faire avec mes mains, ce n’est pas propre alors je faisais du « platventrisme ». Mais c’est de l’exhibitionnisme, de la prostitution, je suis comme un animal de zoo. Maintenant j’ai arrêté complètement et ça va mieux. »
On imagine ici la souffrance insoutenable dans laquelle il s’enferme avec la conviction délirante d’être observé et écouté en permanence, réduisant son « être au monde » a un être- jeté en pâture.
ROGER : « Vous comprenez ce qui se passe, c’est que je vais avoir des ennuis, on va m’arrêter ou m’extrader. »

MOI : « Pourquoi pensez vous ça ? »

ROGER : « Parce que je ne travaille pas depuis des années que je suis schizophrène, je suis assisté, je dérange car je parle seul, ce n’est pas normal. Vous croyez que c’est un symptôme de ma schizophrénie ? »

On perçoit clairement que son horizon de vie, son seul devenir est d’être suspendu à l’imminence d’une catastrophe, en l’occurrence d’être « arrêté et extradé ». Bien sûr, ceci pourrait devenir une réalité et se répéter sous la forme d’une hospitalisation d’office si son délire devenait trop envahissant et que cela représente un danger pour lui-même ou pour autrui comme ce fut le cas il y a quelques années.
Par ailleurs Roger m’expliquera que depuis le numérique il ne regarde plus la télé car dit-il « je m’y voyais comme dans un miroir ». Désormais il n’écoute que la radio, un des rares liens maintenus avec l’extérieur et l’actualité. L’extérieur est toujours menaçant, croiser un simple regard peut devenir problématique. A ce sujet il me confiera par ailleurs que lorsqu’il se promène dans la rue il ne peut s’empêcher de regarder les plaques d’immatriculation des voitures qui ont pour lui une valeur de signification personnelle. Ça lui saute aux yeux, comme il dit « ce sont des chiffres et des lettres, ils font passer des messages comme ça, je me demande comment c’est possible ».
Roger ne parvient pas à prendre de la distance par rapport à l’actualité, il est les immigrés que l’on reconduit à la frontière. Là encore, il n’y plus de distinction entre lui et les autres signe d’une carence fondamentale du processus d’individuation.
Le recours aux gaz lacrymogènes et autre moyens de contention dans les manifestations ou les révoltes sont autant de violences vécues d’une façon indifférenciée au plus profond de son être. D’ailleurs « faire pleurer ses yeux » est à relier aux gaz lacrymogènes, signifiant dont la résonance fait écho à ses origines juives.
Roger tente de trouver une certaine consistance à son être en s’accrochant, telle à une bouée, à l’identité d’une victime livrée à la jouissance des autres.

Enfin Roger me parlera de sa sœur avec qui il entretenait, jusqu’alors, un lien téléphonique quotidien. Or récemment celle-ci a décidé d’espacer les appels.

Je lui ai demandé si c’était sa sœur qui avait pris cette habitude de l’appeler tous les jours il me répondit la chose suivante :
– « oui enfin si le coup de fil tarde je lui téléphone. Mais je là comprends, quand on est schizophrène on dit des choses… enfin on a des problèmes de tact et on se retrouve seul. Mon autre sœur ne veut plus me parler depuis longtemps. J’ai renoncé à vivre avec une femme et à me marier du fait de ma maladie. »

Il y a une incapacité à « être-avec », d’autant plus quand il s’agit d’une femme, à considérer l’autre comme ayant une existence propre avec ses désirs, ses fantasmes, ses idéaux, ses valeurs etc.
La relation à l’autre est toujours torturée et torturante. En effet, un véritable dialogue suppose deux interlocuteurs bien différenciés au sens ou « parler avec » n’est pas « parler à ».

Comme dit Binswanger «la constitution du je, de l’expérience unitaire du monde, est défaillante en raison de la faillite dans la constitution de l’alter ego. »

Les propos délirants de Roger sont hermétiques dans la mesure où ils relèvent plus d’un trouble de la langue que du langage, c’est pourquoi lorsque l’on écoute son délire on se pose souvent la question du qui parle et qu’est-ce qu’il entend ?
Roger ne peut pas se situer dans un tissu de liens socio-affectifs dans lequel il s’emmêle et se perd lui-même, alors il n’a pas d’autre alternative que de s’isoler dans son délire, réduisant sa pensée à une machinerie qui devient, dans la persécution, machination.

Notre tâche est donc de proposer une aire d’accueil et d’écoute pour que toute personne délirante puisse y déposer la souffrance qui le taraude et de maintenir ainsi un minimum de lien et donc d’humanité.
Davy Bichet
Psychologue clinicien
CH de l’estran PONTORSON